علی زند اکبری دامپزشک و کارشناس مواد غذایی، عضو سازمان نظام دامپزشکی و سازمان نظام مهندسی کشور

از آنجا که عید سعید قربان را در پیش داریم و بسیاری از هموطنان آئین مذهبی مخصوص این عید سعید و نذورات خود را با ذبح دام به جای می آورند و با توجه به فصل گرما، در این مبحث برآنیم تا به صورت کلی اطلاعات جامعی در این خصوص در اختیار خوانندگان محترم قرار دهیم.

ابتدا باید به این نکته توجه داشت که عامل و زنجیره انتقال و درمان این بیماری مشخص است، لذا نگرانی از بابت تشخیص و درمان آن وجود ندارد. اما از لحاظ  گسترش سریع و آسان آن در صورت عدم رعایت الزامات بهداشتی، این بیماری می تواند گستره وسیع اجتماعی را در مدت زمان کم مبتلا کند.

عامل بیماری

عامل این بیماری ویروسیست از خانواده “بونیا ویریده”، جنس “نایرو ویروس”، از گروه ” آر ان ای” های رشته ای و دارای پوششی پروتئینی.

راههای انتقال

ویروس تب کریمه کنگو عمدتا درطبیعت توسط کنه های سخت گون “هیالوما” منتقل می شود، البته کنه های دیگر هم می توانند ناقل باشند، اما غالبا هیالوما از طریق تخم و یا طی مراحل بلوغ تا رشد، این بیماری را منتقل می کند. بدین ترتیب که هیالومای نابالغ از طریق خونخواری مهره داران کوچک موجب آلودگی حیوان می شود که مهمترین نوع آلودگی نیز هست، از سوی دیگر کنه بالغ نیز آنرا به مهره داران بزرگ مثل دامها منتقل می کند. به یاد داشته باشید وقتی ویروس وارد بدن کنه می شود برای همیشه تا نابودی کنه در آن باقی می ماند. گاو، گوسفند، بز، خرگوش، موش، جوجه تیغی و حتی جوندگان دیگر نیز می توانند میزبان این کنه بوده و باعث ابتلاء به بیماری شوند، به جز شتر مرغ، دیگر پرندگان نمی توانند منتقل کننده کنه باشند اما می توانند موجب پراکندگی کنه های آلوده و گستردگی شیوع شوند.

این کنه می تواند تا هشتصد روز زنده ماند، ولی نکته کلیدی آن است که این بیماری در حیوانات اهلی هیچگونه علائم خاصی ندارد و از اینرو خطر احتمال انتقال سریع بیماری در انسان به هنگام ذبح و یا یک دوره کوتاه پس از آن و به دنبال تماس با پوست، لاشه، خون، بزاق، ادرار، مدفوع، استفراغ و یا احشاء آلوده حیوان بسیار بالاست.

دوره بروز

دوره بروز بیماری بسته به نوع انتقال ویروس به بدن متفاوت است، مثلا با گزش کنه، بیماری طی یک الی سه روز و حداکثر نه روز بروز می کند، دوره ابتلا به دنبال تماس با خون یا بافتهای آلوده جاندارمبتلا، پنج الی شش روز بوده و حداکثر زمان ثبت شده نیز سیزده روز است.

علائم

ازجمله  مهمترین علائم این بیماری: تب ناگهانی و بروز بی اشتهایی، دردهای عضلانی به خصوص در ناحیه پشت و ساق پا، ضعف وسردرد شدید، گیجی، درد و سفتی گردن، درد و ورم چشم، ترس از نور(حساسیت نوری)، حالت تهوع واستفراغ بدون ارتباط با غذا خوردن و به خصوص در روزهای ابتدایی بیماری، گلو درد، تورم و قرمزی صورت، گردن و قفسه سینه، پر خونی خفیف حلق و ضایعات نقطه ای در کام نرم و سخت، تغییرات قلبی وعروقی شامل کاهش ضربان قلب و فشار خون و کاهش پلاکت (ترومبوسیتوپنی) می باشد. اما یکی از بارزترین مشخصات که در موارد مرگبار و شدید بیماری دیده می شود، خونریزی از لثه، بینی، روده، رحم و خونریزیهای زیر پوستی از روز چهارم بیماری است.

علائم مشترک تب کریمه کنگو و بیماری کووید۱۹

با عنایت به همه گیری بیماری کووید۱۹، توجه به این نکته لازم است که علائم اولیه این بیماری با بیماری تب کریمه کنگو مشابهت زیادی دارد. لذا اشتباه در تشخیص بیماری و در پی آن به تعویق افتادن درمان در هر دوی آنها، باعث از دست رفتن زمان موثر برای جلوگیری از پیشرفت بیماری می شود. این علائم شامل تب، گلودرد، سر درد، سرگیجه و بیحالی، لرز، دردهای عضلانی، اسهال واستفراغ و حساسیت به نور است.

روش تشخیص

تشخیص بیماری با آزمایشهای مختلف بر پایه جداسازی ویروس از بافتها و خون و به وسیله تشخیص پادگن ویروس با روشهای ایمونوفلورسانس، واکنش زنجیره ای پلیمراز و کشت سلولی میسر است. البته عموما در ابتدای بیماری هیچگونه پاتنی در خون قبل از شش روز، قابل اندازه گیری نیست. از طرفی در مبتلایان، آنزیمهای کبدی تغییرات محسوسی دارند که طی آن “آسپارتات آمینوترانسفراز– اس جی او تی” بالاتر از “آلانین آمینوترانسفراز- اس جی پی تی” می باشد که نشان دهنده عفونت ویروسی در کبد است.

مقاومت و حساسیت ویروسی و راههای مقابله با ویروس

این ویروس در گرمای ۵۶ درجه سلسیوس به مدت سی دقیقه از بین می رود، ضمن آنکه درخون به مدت ده روز در دمای چهل درجه سیلسیوس مقاومت می کند. از اینرو با توجه به نوع حساسیت ویروس به دمای بالا، پختن گوشت، پاستوریزه کردن شیر و نگهداری گوشت در یخچال منزل، در دمای مثبت یک الی چهار درجه سیلسیوس به مدت بیست و چهار ساعت، ویروس را از بین می برد.

در کشتارگاههای صنعتی لاشه باید به مدت بیست و چهار ساعت در دمای چهار درجه سیلسیوس نگهداری شده تا ویروس احتمالی موجود در آن از بین برود. مطلبی که گاها مورد غفلت قرار گرفته این است که این ویروس در محیط اسیدی قدرت کمی داشته و اثر خود را تا حد زیادی از دست می دهد، مثلا محیط اسیدی حاصل از جمود نعشی بعد از ذبح و یا محیط اسیدی حاصل از اسید استیک دو درصد، ویروس را از بین می برد. از جمله محلولهایی که این ویروس به آنها حساسیت دارد می توان به ضدعفونی کننده های فنول سه الی پنج درصد، سدیم هیپوکلرایت یک درصد و گلوتارآلدئید دو درصد اشاره نمود. مواد شوینده مثل صابون تا حدی ویروس را غیر فعال می نمایند، لیکن نمی توانند آن را بطور کامل از بین ببرند.

 پیشگیری

بهترین راه پیشگیری خریداری دام از محلهای مورد تائید وزارت بهداشت و سازمان دامپزشکی است چراکه علاوه بر بازرسی های معمول متخصصان به صورت مرتب بر محل کشتارو فروش نظارت لازم را دارند. اما در هر صورت باید  مواردی را نیز بدانیم .

در وهله اول بیمار مبتلا باید قرنطینه گردیده و با افراد خانواده در تماس نباشد، از آنجا که پرسنل بیمارستان با بیمار در تماس بوده باید کلیه لوازم حفاظتی را به منظور پوشش کامل سطح بدن استفاده کنند تا خود را از معرض تماس با ترشحات و خون بیمار دور نگاه دارند، همچنین کلیه وسائل بیمارستانی که با بیمار در تماس بوده است را نیز باید سوزاند، وسائلی مانند سرنگها، لوله های خون، روپوشها، ماسکها و…

کلیه محیطهائی که احتمال می رود آلوده به ترشحات یا خون بیمار باشد باید بصورت مرتب توسط مواد گندزدا ضدعفونی شود. محلهائی مانند دستشوئیها، حمام، محیطهای آزمایشگاهی و… از طرفی خانه و اصطبلها نیز باید جهت کاهش و یا از بین رفتن کامل کنه ها آفت کشی شوند.

کلیه لاشه گوشتها و متعلقات آنها که مانند جگر مورد استفاده قرار می گیرند باید مورد بازرسی کامل قرار گرفته تا هیچگونه بیماری و اثراتی از آنها دیده نشود، همچنین از تهیه گوشت لاشه ها و ضمائم آنها که از کشتارگاههای غیر مجاز تهیه می شوند، اکیدا خودداری شود.

به خاطر داشته باشیم این بیماری در دام تا مدتی بدون علائم است، لذا باید از مصرف گوشت تازه خودداری شده و لاشه دام پس از ذبح تا بیست و چهار ساعت در دمای صفر تا مثبت چهار درجه  قرار گیرد و پس از بین رفتن ویروسهای موجود احتمالی، مصرف شوند.

کلیه سطوحی که احتمال می رود با ترشحات، مخاط و یا خون بیمار در تماس باشند باید با آب و صابون و یا مواد شوینده مطمئن شست و شو شوند.

اگر در جایی بر روی پوست و یا محلی کنه ای مشاهده شد، از له کردن و یا برداشتن کنه بدون دستکش خودداری شود، چرا که به جد باعث پراکندگی ویروس موجود در کنه ها می شود.

کارگران کشتارگاهها بخصوص در هنگام ذبح باید از وسائل حفاظت فردی کامل، مانند چکمه، دستکش، روپوش پلاستیکی یکسره، عینک، ماسک، پیش بند پلاستیکی، شلوار بلند، پیراهن آستین بلند و هر آنچه که باعث پوشش بهترنواحی بیرونی سطح بدن گردد استفاده کنند.

از آنجا که پس از ابتلاء یک نفر به این بیماری، اعضاء خانواده و یا پرسنل بیمارستان مرتبط با بیمار به این بیماری دچار می شوند، لذا توصیه می گردد لباس و وسائل بیمار پس از درمان و یا خدای ناکرده فوت، سریعا سوزانده شود. به این نکته باید توجه ویژه داشت که بیمار طی مدت بستری به لحاظ انتقال بیمارستانی می تواند به شدت باعث آلودگی شود، از اینرو عفونتهای بیمارستانی بعد از آلودگی با خون و یا ترشحات بیماران شایع می باشد.

درمان

درمان این بیماری شامل تنظیم آب و الکترولیت و درمان درون رگی منتشر، به همراه استفاده از داروی ضد ویروس ریباویرین می باشد. تزریق استروئیدها بخصوص متیل پردنیزولون با دوز بالا باعث افزایش پلاکت خون شده و بر تب بیمار نیز تاثیرگذار است، اساس این درمانها حمایتی است و حتما باید توسط پزشک متخصص و ترجیحا متخصص عفونی انجام شود.

واکسن

متاسفانه هیچ واکسن مقبولی به منظور پیشگیری تب کریمه کنگو برای انسان و دام وجود ندارد، اما در صورت تشخیص و درمان به موقع، بیماری درمان می شود. از سال ۱۹۷۰ تلاشهای زیادی به منظور دستیابی به واکسن کارآمد بیماری صورت گرفته که نتیجه ای در بر نداشته است. تنها واکسنی که امیدی به آن می باشد، در بلغارستان مورد استفاده قرار می گیرد.

واکسنی غیر سمی نیز توسط پژوهشگران ترکیه ای از سال ۲۰۱۱ ساخته شده که تا به حال روند بهینه سازی آن ادامه داشته و در حال گذران مراحل تائید و آزمایش است.

دوره نقاهت

همزمان با کمرنگ تر شدن ضایعات پوستی از روز دهم، روند بهبودی نیز آغاز می شود. از هفته سوم تا ششم پس از آغاز بیماری، عمده بیماران با طبیعی شدن شاخصهای خونی و آزمایش ادرار از بیمارستان مرخص می شوند. مشخصه بارز دوره نقاهت طولانی بودن آن به همراه ضعف است، که شاید تا یک ماه نیز( به نسبت قوای بدن) باقی بماند. گاها موهای بدن کامل ریزش داشته، اما پس از چهار تا پنج ماه ترمیم می شوند. هرچند احتمال التهاب عصبی در یک یا چند عصب ممکن است تا چند ماه وجود داشته باشد ولی معمولا بهبودی بدون عارضه است.

روش به خاکسپاری لاشه مبتلا

ویروس تا ۲۴ ساعت پس از مرگ متوفی قابلیت انتقال سریع از ترشحات و خون جسد را دارد، لذا در بسته بندیهای مخصوص و با رعایت شرایط بهداشتی در پوششهای مخصوص و پلمپ شده توسط افراد مجهز به لباسهای مخصوص به خاک سپرده می شوند.

حداقل عمق برای خاکسپاری دو متر بوده و سطح بدن و کاور با محلولهای ضدعفونی کننده مانند هیپو کلریت سدیم (آب ژاول) پوشانده می شود. هرچند در دستورالعملهای بین المللی استفاده از آهک ذکر نشده لیکن در ایران اجساد توسط  سفته آهک پوشانده شده و در تابوتهای پرس شده قرار میگیرند تا از احتمال شیوع بیماری درمحیط خاکسپاری جلوگیری بعمل آید.

ریشه نامگذاری بیماری

گزارش این بیماری نخستین بار در جزیره کریمه اوکراین (روسیه فعلی) و در سال ۱۹۴۴ اعلام شد و به آن تب خونریزی کننده اطلاق گردید. در سال ۱۹۵۶ مشابه این بیماری در کشور جمهوری دموکراتیک کنگو پدیدار و با تحقیقات صورت گرفته در سال ۱۹۶۹ مشخص شد بیماری زایی و نشانه های هر دو موارد مشاهده شده، شبیه است، لذا به تب خون ریزی دهنده کریمه کنگو نیز معروف شد، که دارای شیوع بیمارستانی بالا و مرگ و میر ۳۰% است.

شیوع در ایران

اولین بار پزشک ایرانی که به دو زبان فارسی و عربی کتاب می نوشت، در کتاب پزشکی ((ذخیره خوارزمشاهی)) که به زبان فارسی نگاشته شده، به این بیماری اشاره نموده است، این پزشک اسماعیل جرجانی معروف به سید اسماعیل نام داشت و در حدود سال ۴۸۹ یا ۵۰۴ قمری کتاب یاد شده را به نگارش در آورده است، در سال ۱۳۴۹ شمسی وجود این بیماری در ایران ثابت شد. از آغاز سال ۱۳۹۶ تا اواسط خرداد همان سال حدود ۳۳ بیمار ثبت شده که متاسفانه ۳ نفر از آنها در گذشتند و از ابتدای سال ۱۳۹۹ تا اوایل مرداد ماه این سال نیز، تعداد مبتلایان در کشور ۳۶ نفر بوده اند که یک سوم آنها در شهرستان تربت جام شناسایی شده اند. لذا با توجه به شروع فصل گرما و زاد و ولد کنه ها، مراقبت و رعایت اصول بهداشت عمومی و شخصی بیش از پیش برای  جلوگیری و شیوع این بیماری ضروری به نظر می رسد.