از آنجا که دانسته های عمومی در خصوص بیماری تب کریمه کنگو (که به تازگی در مناطقی از کشور دیده شده) ، چندان نمی باشد واز طرفی علاِئم این بیماری با علائم بیماری کرونا مشابهت هایی داشته و باعث اختلال تشخیص می گردد ، لذا در این مبحث برآنیم تا به صورت کلی اطلاعات جامعی در این خصوص در اختیار خوانندگان محترم قرار گیرد.
ابتدا باید به این نکته توجه داشت که عامل و زنجیره انتقال و درمان این بیماری مشخص است لذا نگرانی از بابت تشخیص و درمان آن وجود ندارد ، اما از لحاظ گسترش سریع و آسان آن در صورت عدم رعایت الزامات بهداشتی، این بیماری میتواند گستره وسیعی را در مدت زمان کم مبتلا نماید.
عامل بیماری
عامل این بیماری ویروسیست از خانواده (( بونیا ویریده )) ، جنس (( نایرو ویروس )) ، از گروه (( آر ان ای )) های رشته ای و دارای پوششی پروتئینی.
راههای انتقال
ویروس تب کریمه کنگو عمدتا درطبیعت توسط کنه های سخت گون (( هیالوما )) منتقل می گردند ، البته کنه های دیگر هم میتوانند ناقل باشند اما غالبا هیالوما از طریق تخم و یا طی مراحل بلوغ، تا رشد ، این بیماری را منتقل می نماید. بدین ترتیب که هیالومای نا بالغ از طریق خونخواری مهره داران کوچک موجب آلودگی حیوان می گردد که مهمترین نوع آلودگی نیز میباشد ،از سوی دیگر کنه بالغ نیز آنرا به مهره داران بزرگ مثل دامها منتقل مینماید. به یاد داشته باشید وقتی ویروس وارد بدن کنه میشود برای همیشه تا نابودی کنه در آن باقی می ماند. گاو ،گوسفند ، بز، خرگوش ، موش ، جوجه تیغی و حتی جوندگان دیگر نیز میتوانند میزبان این کنه بوده و باعث ابتلاء بیماری گردند ،به جز شتر مرغ ، پرندگان نمی توانند منتقل کننده کنه باشند اما میتوانند موجب پراکندگی کنه های آلوده و گستردگی شیوع گردند.
این کنه میتواند تا هشتصد روز زنده بماند ولی آنچه که بیشتر باید توجه نمود آنست که این بیماری در حیوانات اهلی هیچگونه علائم خاصی ندارد و از اینرو خطر انتقال بیماری در انسان به هنگام ذبح و یا یک دوره کوتاه پس از آن و به دنبال تماس با پوست ، لاشه ، خون ، بزاق ، ادرار ، مدفوع ، استفراغ و یا احشاء آلوده حیوان آلودگی ایجاد می نماید.
دوره بروز
دوره بروز بیماری بسته به نوع انتقال ویروس به بدن متفاوت است ،مثلا با گزش کنه ، بیماری طی یک الی سه روز و حداکثر نه روز بروز می نماید ، دوره ابتلا به دنبال تماس با خون یا بافتهای آلوده جاندارمبتلا ، پنج الی شش روز می باشد و حداکثر زمان ثبت شده نیز سیزده روز است .
علائم
ازجمله مهمترین علائم این بیماری: تب ناگهانی و بروز بی اشتهایی است ، دردهای عضلانی به خصوص در ناحیه پشت و ساق پا نمایان می گردد ، ضعف وسردرد شدید نیز از دیگر علائم بیماریست ، اما یکی از بارزترین مشخصات که در موارد مرگبار و شدید بیماری دیده می شود، خونریزی از لثه ، بینی ، روده ، رحم و خونریزیهای زیر پوستی از روز چهارم بیماریست . از دیگر نشانه ها میتوان به گیجی ، درد و سفتی گردن ، درد و ورم چشم ، ترس از نور ( حساسیت نوری) ، حالت تهوع واستفراغ بدون ارتباط با غذا خوردن به خصوص در روز های ابتدایی بیماری ، گلو درد ، تورم و قرمزی صورت ، گردن و قفسه سینه ، پر خونی خفیف حلق و ضایعات نقطه ای در کام نرم و سخت نیز اشاره نمود ، همچنین تغییرات قلبی و عروقی شامل کاهش ضربان قلب و فشار خون ، کاهش پلاکت
( ترومبوسیتوپنی ) نیز از جمله علائمیست که میبایست مد نظر قرار داد.
علائم مشترک تب کریمه کنگو و بیماری کووید۱۹
باید به این نکته مهم توجه ویژه داشت که علائم اولیه در تب کریمه کنگو مشابهت زیادی با علائم بیماری کووید ۱۹ دارد . که در نتیجه این اشتباه ، تشخیص بیماری و در پی آن درمان بیماری به تعویق افتاده و در هر دوی آنها باعث از دست رفتن زمان موثر برای جلوگیری از پیشرفت بیماری می گردد. این علائم شامل تب ، گلودرد ، سر درد ، سرگیجه و بیحالی ، لرز ، دردهای عضلانی ، اسهال و استفراغ و حساسیت به نور می باشد.
روش تشخیص
با عنایت به مطالب یاد شده تشخیص با آزمایشهای مختلف بر پایه جداسازی ویروس از بافتها و خون به وسیله تشخیص پادگن ویروس با روشهای ایمونوفلورسانس ، واکنش زنجیره ای پلیمراز و کشت سلولی میسر است. البته عموما در ابتدای بیماری هیچگونه پاتنی در خون قبل از شش روز، قابل اندازه گیری نیست. از طرفی در مبتلایان ، آنزیمهای کبدی تغییرات محسوسی دارند که طی آن ((آسپارتات آمینوترانسفراز – اس جی او تی )) بالاتر از ((آلانین آمینوترانسفراز-اس جی پی تی )) میباشد که نشان دهنده عفونت ویروسی در کبد می باشد.
مقاومت و حساسیت ویروسی و راههای مقابله با ویروس
این ویروس در گرمای ۵۶ درجه سلسیوس به مدت سی دقیقه از بین می رود ، درخون نیز به مدت ده روز در دمای چهل درجه سیلسیوس مقاومت می کند. لذا با توجه به نوع حساسیت ویروس به دمای بالا ، پختن گوشت ، پاستوریزه کردن شیر ونگهداری گوشت در یخچال منزل در دمای مثبت یک الی چهار درجه سیلسیوس به مدت بیست و چهار ساعت، ویروس را از بین می برد . در کشتارگاههای صنعتی لاشه باید به مدت بیست و چهار ساعت در دمای چهار درجه سیلسیوس نگهداری گشته تا ویروس احتمالی موجود در آن از بین برود.
این ویروس در محیط اسیدی نیز ازبین میرود. مثل محیط اسیدی حاصل از جمود نعشی بعد از ذبح و یا محیط اسیدی حاصل از اسید استیک دو درصد. از جمله محلولهایی که این ویروس به آنها حساسیت دارد میتوان به ضدعفونی کننده های فنول سه الی پنج درصد ،سدیم هیپوکلرایت یک درصد و گلوتارآلدئید دو درصد اشاره نمود.
اما نکته مهم و قابل توجه اینست که هر چند مواد شوینده مثل صابون تا حدی ویروس را غیر فعال مینماید، لیکن نمیتواند آن را از بین ببرد.
پیشگیری
-در وهله اول بیمار مبتلا باید قرنطینه گردیده و با افراد خانواده در تماس نباشد از آنجا که پرسنل بیمارستان با بیمار در تماس بوده باید کلیه لوازم حفاظتی را به منظور پوشش کامل سطح بدن استفاده نمایند تا خود را از معرض تماس با ترشحات و خون بیمار دور نگاه دارند ، همچنین کلیه وسائل بیمارستانی که با بیمار در تماس بوده است را نیز باید سوزاند ، وسائلی مانند سرنگها ، لوله های خون ، روپوشها ، ماسکها و….
-کلیه محیطهائی که احتمال می رود آلوده به ترشحات یا خون بیمار باشد باید بصورت مرتب توسط مواد گندزدا ضدعفونی گردد محلهائی مانند دستشوئیها ، حمام ، محیطهای آزمایشگاهی و…. از طرفی خانه و اصطبلها نیز باید جهت کاهش و یا از بین رفتن کامل کنه ها آفت کشی گردند.
-کلیه لاشه گوشتها و متعلقات آنها که مانند جگر مورد استفاده قرار می گیرند باید مورد بازرسی کامل قرار گرفته تا هیچگونه بیماری و اثرات آن در آنها دیده نشود ، همچنین از تهیه گوشت لاشه ها و ضمائم آنها که از کشتارگاههای غیر مجاز تهیه می گردند اکیدا خودداری نمود.
-به خاطر داشته باشیم این بیماری در دام تا مدتی بدون علائم می باشد لذا باید از مصرف گوشت تازه خودداری شده و لاشه دام پس از ذبح تا بیست و چهار ساعت در دمای صفر تا مثبت چهار درجه قرار گرفته و پس از بین رفتن ویروسهای موجود احتمالی، مصرف گردند.
-کلیه سطوحی که احتمال می رود با ترشحات ، مخاط و یا خون بیمار در تماس باشند باید با آب و صابون و یا مواد شوینده مطمئن شست و شو نمود.
-در صورتیکه جایی بر روی پوست و یا محلی کنه ای مشاهده گردید از له کردن و یا برداشتن کنه بدون دستکش خودداری گردد، چرا که به جد باعث پراکندگی ویروس موجود در کنه ها می گردد.
-کارگران کشتارگاهها بخصوص در هنگام ذبح باید از وسائل حفاظت فردی کامل مانند چکمه ، دستکش ، روپوش پلاستیکی یکسره ، عینک ، ماسک ، پیش بند پلاستیکی، شلوار بلند ، پیراهن آستین بلند و هر آنچه که باعث پوشش بهترنواحی بیرونی سطح بدن گردد استفاده نمایند.
-از آنجا که پس از ابتلاء یک نفر به این بیماری ، اعضاء خانواده و یا پرسنل بیمارستان مرتبط با بیمار به این بیماری دچار می گردند ، لذا توصیه می گردد لباس و وسائل بیمار پس از درمان و یا خدای ناکرده فوت ، سریعا سوزانده شود . به این نکته باید توجه ویژه داشت که بیمار طی مدت بستری به لحاظ انتقال بیمارستانی می تواند به شدت باعث آلودگی گردد ، از اینرو عفونتهای بیمارستانی بعد از آلودگی با خون و یا ترشحات بیماران شایع می باشد.
درمان
درمان این بیماری شامل تنظیم آب و الکترولیت و درمان درون رگی منتشر، به همراه داروی ضد ویروس ریباویرین می باشد. تزریق استروئیدها بخصوص متیل پردنیزولون با دوز بالا باعث افزایش پلاکت خون شده و بر تب بیمار نیز تاثیرگذار است، لازم به ذکر است اساس این درمانها حمایتی است و حتما باید توسط پزشک متخصص و ترجیحا متخصص عفونی انجام گیرد.
واکسن
متاسفانه هیچ واکسن مقبولی به منظور پیشگیری تب کریمه کنگو برای انسان و دام وجود ندارد . اما در صورت تشخیص و درمان به موقع بیماری درمان می گردد. از سال ۱۹۷۰ تلاشهای زیادی به منظور دستیابی به واکسن کارآمد بیماری صورت گرفته که نتیجه ای در بر نداشته است . تنها واکسنی که امیدی به آن می رود نیز تنها در بلغارستان مورد استفاده قرار می گیرد.
واکسنی غیر سمی نیز توسط پژوهشگران ترکیه ای از سال ۲۰۱۱ ساخته شده که تا به حال روند بهینه سازی آن ادامه پیدا نموده و در حال گذران مراحل تائید و آزمایش است.
دوره نقاهت
همزمان با کمرنگ تر شدن ضایعات پوستی از روز دهم ، روند بهبودی نیز آغاز می گردد. از هفته سوم تا ششم پس از آغاز بیماری ، عمده بیماران با طبیعی شدن شاخصهای خونی و آزمایش ادرار از بیمارستان مرخص می گردند. مشخصه بارز دوره نقاهت طولانی بودن آن به همراه ضعف است که شاید تا یک ماه نیز( به نسبت قوای بدن) باقی بماند. گاها موهای بدن کامل ریزش داشته ،اما پس از چهار تا پنج ماه ترمیم می گردند. هرچند احتمال التهاب عصبی در یک یا چند عصب ممکن است تا چند ماه وجود داشته باشد ولی معمولا بهبودی بدون عارضه است.
روش به خاکسپاری
ویروس تا ۲۴ ساعت پس از مرگ متوفی قابلیت انتقال سریع از ترشحات و خون جسد را دارد ، لذا در بسته بندیهای مخصوص و با رعایت شرایط بهداشتی در پوششهای مخصوص و پلمپ شده توسط افراد مجهز به لباسهای مخصوص به خاک سپرده می شوند.
حداقل عمق برای خاکسپاری دو متر بوده و سطح بدن و کاور با محلولهای ضدعفونی کننده مانند هیپو کلریت سدیم (آب ژاول ) پوشانده می گردد. هرچند در دستورالعملهای بین المللی استفاده از آهک ذکر نشده لیکن در ایران اجساد توسط سفته آهک پوشانده شده و در تابوتهای پرس شده قرار میگیرند تا از احتمال شیوع بیماری درمحیط خاکسپاری جلوگیری بعمل آید.
ریشه نامگذاری بیماری
شرح این بیماری نخستین بار در جزیره کریمه اوکراین ( روسیه فعلی ) و در سال ۱۹۴۴ داده شد و به آن تب خونریزی کننده اطلاق شد. در سال ۱۹۵۶ مشابه این بیماری در کشور جمهوری دموکراتیک کنگو پدیدار شد و با تحقیقات صورت گرفته در سال ۱۹۶۹ مشخص گردید بیماری زایی و نشانه های هر دو موارد مشاهده شده، شبیه می باشد ، لذا به تب خون ریزی دهنده کریمه کنگو معروف گردید. که دارای شیوع بیمارستانی بالا و مرگ و میر ۳۰% می باشد.
شیوع در ایران
اولین بار پزشک ایرانی که به دو زبان فارسی و عربی کتاب مینوشت ، در کتاب پزشکی (( ذخیره خوارزمشاهی )) که به زبان فارسی نگاشته شده ، به این بیماری اشاره نموده ، این پزشک اسماعیل جرجانی معروف به سید اسماعیل نام داشت ودر حدود سال ۴۸۹ یا ۵۰۴ قمری کتاب یاد شده را به نگارش در آورده است. در سال ۱۳۴۹ شمسی وجود این بیماری در ایران ثابت گردید. از آغاز سال ۱۳۹۶ تا اواسط خرداد همان سال حدود ۳۳ بیمار ثبت گردید که متاسفانه ۳ نفر از آنها در گذشتند. از ابتدای سال ۱۳۹۹ تا اوایل مرداد ماه امسال نیز،تعداد مبتلایان در کشور ۳۶ نفر بوده اند که یک سوم آنها در شهرستان تربت جام شناسایی شده اند. لذا با توجه به فصل گرما و زاد و ولد کنه ها مراقبت و رعایت اصول بهداشت عمومی و شخصی بیش از پیش ضروری به نظر می رسد.
یادداشت از : علی زنداکبری – عضو سازمان نظام دامپزشکی و کارشناس مواد غذائی
